【붙임 1】

「영덕군 영해만세시장 아케이드 교체설치 공사」를 위한

특허공법(자재) 선정위원회 평가위원(후보자) 등록 신청서

사진	성명			전문분야
(3㎝ x 4㎝)	생년월일
	자택주소	(우편번호 )
	전화번호		휴대폰
직 장	직 장 명		직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호		팩스번호
	이메일
학력사항	취득년월	학 교	학 위	전 공
경력사항	근무기간	근 무 처	직 위	주요업무
자격증 보유현황	취득년월	자 격 증 명	인가ㆍ관리기관	비 고
기타사항
평가수당 지급자료	은 행 명 : 계좌번호 : 예 금 주 :
※ 평가위원으로 선정되어 평가에 참석한 경우 수당 지급을 위한 자료로 활용됩니다.

위와 같이 「영덕군 영해만세시장 아케이드 교체설치 공사」 특허공법(자재) 선정위원회 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다.

2026.   .    .

작성자 :                 (인)

영덕군수 귀하

신청서 작성시 유의사항

1. 등록신청서 작성 시 기재사항 누락, 오기 또는 증빙서류 미제출로 인한 불이익은 신청자 본인에게 있습니다.

2. 인적사항, 직장현황, 전문분야, 학력사항, 경력사항, 자격사항 등은 빠짐없이 작성하여야 합니다.

3. 전문분야는 모집분야 중 해당 분야를 기재하되, 둘 이상의 분야에 해당하는 경우 주된 전문분야 1개를 기재하여야 합니다.

4. 경력사항은 관련 분야 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위 및 주요업무를 구체적으로 기재하여야 합니다.

5. 해당 자격요건을 증명할 수 있는 서류는 반드시 첨부하여야 하며, 증빙서류 미제출 또는 확인 불가 시 평가위원 후보자 명부 등재에서 제외될 수 있습니다.

6. 전자메일 접수 시 신청서와 증빙서류는 1개의 PDF 파일로 작성하고, 파일명은 “성명(소속-전문분야)” 형식으로 제출하여야 합니다.

7. 제출된 자료가 사실과 다르거나 제안 참가업체와 이해관계가 있는 것으로 확인되는 경우 후보자 명부에서 제외하거나 평가위원 선정을 취소할 수 있습니다.

【붙임 2】

특허공법(자재) 선정위원회 평가위원(후보자)

등록 동의서

본인은 「영덕군 영해만세시장 아케이드 교체설치 공사」 특허공법(자재) 선정위원회 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출하면서 다음 사항에 동의하고 이를 준수할 것을 확인합니다.

1. 본인은 특허공법(자재) 선정위원회 평가위원 후보자로 등록하는 것에 동의합니다.

2. 본인은 제출한 등록 신청서 및 증빙자료가 평가위원 후보자 명부 작성, 평가위원 선정 및 선정위원회 운영을 위하여 활용되는 것에 동의합니다.

3. 본인은 평가위원 후보자 등록 이후 제안업체 또는 이해관계자로부터 평가와 관련한 사전 설명, 청탁, 자료 제공, 금품·향응·편의 제공 등을 받거나 요구하지 않겠으며, 이와 같은 사실이 있는 경우 지체 없이 발주기관에 신고하겠습니다.

4. 본인은 평가위원으로 선정될 경우 발주기관이 정하는 일정과 절차에 따라 선정위원회 평가에 성실히 참여하겠습니다.

5. 본인은 평가위원으로 선정될 경우 선정위원회 평가 전에 발주기관이 정하는 평가위원 보안서약서를 제출하고, 제척·회피 사유 또는 사전접촉 사실이 있는 경우 지체 없이 발주기관에 신고하겠습니다.

6. 본인은 제출한 신청서 및 증빙자료의 내용이 사실과 다르거나 평가위원으로 적합하지 않은 사유가 확인될 경우 후보자 등록 또는 평가위원 선정이 취소될 수 있음에 동의합니다.

2026.    .    .

평가위원 후보자:                 (서명 또는 인)

영덕군수 귀하

【붙임 3】

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

영덕군은 「영덕군 영해만세시장 아케이드 교체설치 공사」 특허공법(자재) 선정위원회 평가위원(후보자) 모집 및 선정위원회 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

- 평가위원 후보자 등록, 자격요건 확인, 후보자 명부 작성, 평가위원 선정 및 통보, 선정위원회 운영, 평가수당 지급

2. 수집·이용 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 소속, 직위, 학력, 경력, 자격사항, 계좌정보

3. 개인정보 보유·이용기간

- 수집일로부터 평가위원회 운영 및 관련 서류 보존기간까지

4. 동의 거부 권리 및 불이익

- 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 평가위원 후보자 등록 및 평가위원 선정이 제한될 수 있습니다.

본인은 위 내용을 충분히 확인하였으며, 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2026.   .    .

신청인              (서명 또는 인)

영덕군수 귀하

【붙임 4】평가위원 선정 시 평가 전 제출

평가위원 보안서약서

본인은 2026년 월 일 「영덕군 영해만세시장 아케이드 교체설치 공사」 특허공법(자재) 선정위원회 평가위원으로서 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 「영덕군 영해만세시장 아케이드 교체설치 공사」 특허공법(자재) 선정 평가와 관련하여 모든 보안사항을 철저히 이행하겠습니다.

2. 본인은 평가과정에서 알게 된 사항을 외부에 누설하거나 부당하게 이용하지 않겠으며, 이를 위반하여 중대한 문제를 야기한 경우 관계 법령 및 관련 기준에 따른 책임을 지겠습니다. 다만, 「부패방지권익위법」 및 「공익신고자 보호법」에 따른 부패행위 신고 및 공익신고는 보안서약 위반으로 보지 않습니다.

3. 본인은 평가과정에서 공정성·성실성·객관성을 위반할 경우 관련 기준 및 관계 법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

4. 본인은 다음 각 목의 어느 하나에 해당되지 않음을 확인합니다.

가. 해당 평가대상 업체에 용역, 하도급, 자문, 연구 또는 그 밖의 방법으로 관여한 경우

나. 해당 특허공법(자재)의 선정 또는 이행으로 이해당사자(대리관계 포함)가 되는 경우

다. 최근 3년 이내 해당 평가대상 업체에 임직원(사외이사 포함)으로 재직한 경우

라. 최근 1년 이내 해당 지방자치단체의 공법선정과 관련한 평가에 있어 이해관계가 있음에도 회피신청을 하지 아니한 경우

마. 그 밖에 평가대상자와 친·인척관계, 동업관계에 있거나 심의안건과 직접적인 이해관계가 있는 경우

2026.    .    .

평가위원 :                 (서명 또는 인)

영덕군수 귀하