서식1

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서 모든 메모 삭제 후 제출

□ 사업명: 2026 중부 중등 「AI·디지털 기반 교육혁신 연수」 운영

성  명

생년월일

전문분야

예) 교실수업개선,

디지털역량강화 분야 등

자    택

주   소

(우편번호:         )

전화번호

휴대폰

직    장

직 장 명

직위(직급)

주   소

(우편번호:         )

전화번호

팩스번호

e-mail

학력사항

취득년월

학   교

학  위

전   공

경력사항

근무기간

근  무  처

직  위

주요업무

자격증

보유현황

취득년월

자 격 증 명

인가ㆍ관리기관

비 고

저서 및 논문

기타사항

위와 같이 제안서 평가위원 등록 신청서를 제출합니다.

2026.  .    .

작성자 :                 (서명)

서울특별시중부교육지원청 교육장 귀하

서식2

개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

서울특별시중부교육지원청에서는 제안서 평가위원(후보자) 모집과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용 동의 [고유식별정보]

순

구분

내용

1

수집·이용하려는 개인정보의 항목

성명, 소속, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail,

학력․경력․자격사항 등

2

개인정보의 수집·이용 목적

제안서 평가위원(후보자) 모집

3

개인정보 이용기간 및 보유기간

목적 달성 시 즉시 파기

4

동의 거부 시 불이익 안내

※ 귀하께서는 개인정보 수집 및

활용에 권리가 있습니다.

동의하지 않을 경우 심사 대상에서 제외됨.

심사에 필요한 개인정보는 심사 이외의 다른

목적으로 사용하지 않음.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2026.   .   .

성    명 :             (서명)

◎ 공무원인 경우 해당직렬까지 기재

▸공기업 ․ 준정부기관 ․ 협회 등은 임원, 1급, 2급, 3급으로 기재

▸연구기관은 연구원, 학계는 정교수 등으로 기재

고등학교 이상 학력만 기재

◎ 학사, 석사, 박사, 기타로 구분

◎ 최근 경력 중심으로 작성

경력사항은 최종학교 졸업 이후 평가대상 분야 관련 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위, 주요업무 경력을 기재

AI·디지털 교육 관련 자격증만 기재

최근 5년 간 발표 내용만 기재

◎ 최근 3년 간 AI·디지털 교육 분야 제안서 평가 관련 경력이 있을 경우  또는 공공기관의 평가·심의·자문위원으로 활동 경력 기재

◎ 중요도 순서로 10건까지만 기재

(예)

1. (2025. 9. 10.) ****교육지원청 AIDT 활용 교원 직무연수 운영 제안서 평가 심사

자필 서명 후,

[서식1, 2] 1개의 PDF 파일로 제출

모든 메모 삭제 후 제출

- 수신처: phraha7@sen.go.kr

(메일 주소 복사하여 사용)

- 2026. 5. 25.(월 17:00 마감