[붙임1 : 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대전화번호		* 필수 기재
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	전자메일
학력사항	취득년월			학교명		학위				전공
경력사항	근무기간			근무처		직위				주요업무
자격사항	취득년월			자격증명		인가ㆍ관리기관				비고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다.

2026.      .      .

작성자 :                 (인)

전북특별자치도 도로관리사업소장 귀하

[붙임2 : 보안 서약서]

보 안 서 약 서

본인은 전북특별자치도 도로관리사업소에서 시행하는 「급경사지 붕괴위험지역 정비사업(장수 번암 동화) 실시설계용역」에 적용할 신기술·특허공법 선정과 관련하여 “제안서 평가위원(후보자) 등록신청서”를 제출하면서 다음 사항을 준수 할 것을 서약합니다.

1. 본인은 본 제안서 평가와 관련하여 평가위원(후보자) 등록신청 사실 및 평가내용 등에 대한 제반 보안 사항을 철저히 준수할 것이며,

2. 보안 사항을 외부에 누출시켜 문제가 발생하는 경우에는 보안관계 법규에 따라 어떠한 제재조치를 받아도 이의가 없음을 서약합니다.

2026.    .     .

성    명  :               (인)

전북특별자치도 도로관리사업소장 귀하

[붙임3 : 개인정보 처리 및 수집․  이용 동의서]

개인정보 처리 및 수집·이용 동의서

『급경사지 붕괴위험지역 정비사업(장수 번암 동화) 실시설계용역』에 적용할  신기술․  특허공법 선정에 대한 제안서 평가위원(후보자) 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

『급경사지 붕괴위험지역 정비사업(장수 번암 동화) 실시설계용역』에 적용할 신기술 ․ 특허공법 선정에 대한 제안서 평가위원(후보자) 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목

· 성명, 생년월일, 연락처(전화번호), 주소, 이력ㆍ자격 사항

나. 개인정보 수집방법 : 서면, 전자우편, 팩스, 방문접수

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

『급경사지 붕괴위험지역 정비사업(장수 번암 동화) 실시설계용역』에 적용할 신기술 ․ 특허공법 선정에 대한 제안서 평가위원(후보자) 선정 및 자격적정여부 확인을 위하여 신청접수일로부터 제안서 평가위원회 개최 완료일까지 이용하기 위하여 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	보유 및 이용 기간
성명, 연락처 (전화번호), 이력ㆍ자격 사항, 주소	『급경사지 붕괴위험지역 정비사업(장수 번암 동화) 실시설계용역』에 적용할 신기술 ․ 특허공법 선정에 대한 제안서 평가위원(후보자) 선정 및 자격 적정성 확인	제안서 평가위원(후보자) 신청일에서부터 제안서 평가 위원회 개최 완료일까지

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 『급경사지 붕괴위험지역 정비사업(장수 번암 동화) 실시설계용역』에 제안서 평가위원(후보자) 신청 접수가 되지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의  □ 동의하지 않음

2026년    월    일

성  명 :                 (서명 또는 인)

전북특별자치도 도로관리사업소장 귀하