[서식 1]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	E-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 제안서 평가위원 등록 신청서를 제출합니다.

2026.    .     .

작성자 :                  서명 또는 (인)

화천군수 귀하

[서식 1-1]

등록신청서 작성 시 유의사항

1. 인적사항 ~ 3. 직장현황은 서식에 따라 빠짐없이 작성

▸ 전문분야는 청소년 교육, 영어교육, 해외캠프 분야 등 각 분야를 기재

▸ 직위(직급)기재

- 공무원인 경우 해당 직렬까지 기재

- 공기업ㆍ준정부기관ㆍ협회 등은 임원, 1급, 2급, 3급으로 기재

- 연구기관은 연구원, 학계는 정교수 등으로 기재

4. 학력사항은 대학교 이상의 학력만 기재

▸ 학위구분은 학사, 석사, 박사, 기타로 구분

▸ 졸업은 이수, 졸업, 수료, 기타로 구분

단, 고졸자로서 심의위원 자격이 있을 때는 출신고교를 기재

5. 경력사항은 최종학교 졸업 이후 평가대상 분야에 관련한 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위, 주요업무 경력을 기재

6. 자격증 보유현황은 해당자에 한하여 기재

7. 주요저서 및 논문은 최근 5년간 발표한 내용만 기재

8. 기타사항은 최근 5년간 공공기관의 평가·심의·자문위원으로 활동한 내용을 기재

※ 상기 각 사항에 대한 기재 내용이 많은 경우, 별지 사용 가능

※ 자격요건을 증빙할 수 있는 자료(재직증명서, 학위증명서, 자격증 등)를 함께 제출해야 하며 증빙자료가 없는 해당 사항은 불인정

[서식 2]

보  안  각  서

소   속 :

직   위 :

성   명 :

상기 본인은「2026년 화천군 초등학생 어학연수」사업자 선정을 위한 제안업체의 제안서 평가를 함에 있어 공정하게 평가하고 금번 제안서 평가와 관련한 제반 보안 사항에 대해 일절 누설하지 않을 것을 서약하며, 위 사항을 위반하여 발생하는 문제에 대해서는 보안 관계 제반 법규에 의거 어떠한 제재 조치를 받아도 이의가 없음을 서약합니다.

2026.    .     .

서약자 :              서명 또는 (인)

화천군수 귀하

[서식 3]

청 렴 서 약 서

본인은 화천군에서 시행하는「2026년 화천군 초등학생 어학연수」입찰 공고의 업체 선정을 위한 제안서 평가위원으로서 다음 사항을 확인하며 준수할 것을 서약합니다.

1. 해당 평가대상과 관련하여 용역, 자문, 연구 등을 수행한 사실이 없습니다.

2. 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되지 아니합니다.

3. 최근 3년 이내에 해당 평가 대상 업체에 재직한 사실이 없습니다.

4. 제안서 및 평가내용을 외부에 공개하지 않겠습니다.

가. 2026년 화천군 초등학생 어학연수 용역을 평가함에 있어 모든 보안사항을 철저히 이행할 것입니다.

나. 평가를 함에 있어 알게 된 사실을 외부에 누설시켜 중대한 문제를 야기 시켰을 경우에는 보안관계 모든 제 법규에 따라 처벌받음은 물론 어떠한 제재 조치를 당하여도 이의를 제기하지 않을 것입니다.

5. 평가과정 중 공정성, 성실성, 객관성을 위반할 경우 어떠한 제재조치를 당하여도 이의를 제기하지 않을 것입니다.

6. 평가일 현재 아래 소속기관에 재직하고 있음이 확실하며, 사실이 아닌 경우 어떠한 제재 조치를 당하여도 이의를 제기하지 않을 것입니다.

7. 기타 제안서 평가에 공정하고 성실히 임하겠습니다.

2026년   월   일

소속/직위 :

생년월일 :

성    명 :                  서명 또는 (인)

주    소 :

연 락 처 :

화천군수 귀하

[서식 4]

개인정보 수집·이용 동의서

「개인정보 보호법」제15조 및 제17조에 따라 「2026년 화천군 초등학생 어학연수」의 제안서 평가위원 명부 작성을 위해 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 하오니, 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

【 개인정보 수집·이용 목적 】

○ 제안서 평가위원 명부(예비 포함) 작성 및 평가수당 지급

【 수집하는 개인정보 항목 】

○ 필수 항목 : 성명, 생년월일, 자택주소, 전화번호, 휴대폰, 직장명, 직장주소, 팩스번호, 이메일(e-mail), 학력사항, 경력사항, 자격증 보유현황, 계좌번호 등

【 개인정보 보유 기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

○ 제안서 평가위원(후보자) 등록신청서 및 보안각서

- 보존기간 : 5년

- 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」
제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요

【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】

○ 정보주체는 제안서 평가위원 명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?        □ 동의함        □ 동의하지 않음

동의 거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까?     □ 동의함        □ 동의하지 않음

2026.    .     .

평가위원(후보자) 성명 :               (서명 또는 인)

화천군수 귀하