상주시 장기요양기관 지정 심사위원회

위원 지원 신청서

접수번호
(사 진)	성 명				성별			생년월일
	소 속							직위
	주 소
	연락처
	E-mail
학 력	기 간		학교명								전 공
주요경력	기 간		기관(단체)명				직 위				비 고
첨부서류	경력 및 자격 증명서, 단체 추천서 등
본인은 상기와 같이 「상주시 장기요양기관 지정 심사위원회」 위원 공개 모집에 지원하고자 신청서를 제출합니다. 2026. 5. . 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하

※ 구비서류: 주요경력(이력) 및 자격을 증명하는 서류 1부(객관적 자료만 인정)

지원서 작성요령

1. 지원서는 반드시 본인이 작성한 후 서명 또는 도장을 찍어서 제출해야 합니다.

※ 메일로 제출 시 지원자란에 서명 날인 후 스캔하여 PDF파일로 제출

2. 지원서 작성 시 본인 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응모자 본인의 불이익이 됩니다.

3. 공개모집 지원서는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

① "접수번호" 란은 기재하지 않음

② "학력"은 대학졸업부터 작성하고 전공(세부전공 포함), 학위구분(학사, 석사, 박사) 및 졸업구분(졸업, 수료)을 정확히 기재

③ "주요경력"은 당해분야 주요경력을 기재하며, 타 지자체(중앙부처 포함) 위원회 위원 및 상주시 타 위원회 위원일 경우 반드시 기재

④ "증빙서류"는 재직증명서, 학위증, 자격증, 추천서 등 자격요건 확인이 가능한 서류(증명발급, 사본 등)를 지원서에 첨부 제출

【개인정보 수집·이용 동의서】

상기 본인은 「상주시 장기요양기관 지정 심사위원회」 위원 공개모집에 따른 본인 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

∎ 기본 개인정보 수집 • 이용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	- 보존기간: 2년 - 보존사유: 위원회 구성 및 운영과 관련된 위원정보 관리
연락처, 주소, e-mail	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
학력, 자격 및 면허, 경력 등	적격여부 확인

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않는 경우 상주시 인구정책위원회 위원 공개모집에 대한 지원 및 위원 선정이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집 • 이용에 동의하십니까?        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리부서(책임자)를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의함.

2026년    5월    일

동의자  성 명:               (인 또는 서명)

상주시장 귀하