【붙임 1】

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전 문 분 야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득연월			학 교		학 위				전 공
경력사항*	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자 격 증 보유현황	취득연월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서’를 제출합니다.

2026.      .      .

작성자 :               (인)

영주시장 귀하

【붙임 1-1】

< 등록 신청서 작성 시 유의사항 >

□ 전문분야는 본인의 전공학과와 세부전공과목, 현직의 담당업무를 종합하여 해당사항을 기재하여야 합니다.

□ 자택 ~ 직장은 서식에 따라 빠짐없이 작성하여 주십시오.

▪직위(직급) : 공무원은 해당 직위 및 직급(해당직렬 명시), 공공기관은 임원, 해당 직위 및 직급(해당직렬 명시), 연구기관은 연구위원, 책임연구원, 연구원, 학계는 정교수, 부교수, 조교수, 전임강사, 업계는 대표이사, 전무, 상무, 이사, 부장 등으로 작성하시기 바랍니다.

□ 학력사항은 대학교 이상의 학력만 기재하시고 학위는 학사, 석사, 박사, 기타로 구분합니다. 다만, 고졸자로서 심의위원 자격이 있을 경우에는 출신고교를 기재하여야 합니다.

□ 경력사항은 최종 학교졸업 이후에 전문분야에 관련한 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위, 주요업무 경력을 기재하여야 합니다.

□ 자격증은 해당자에 한하여 기재하시기 바랍니다.

□ 저서 및 논문은 전문분야와 관련 있는 주요 저서 및 논문을 기재하여야 합니다.

□ 기타사항은 평가위원 활동경력 등 최근 5년간 공공기관의 평가·심의·자문위원으로 활동한 내용을 기재하여 주시기 바랍니다.

□ 상기 각 항에 대한 기재내용이 많은 경우에는 별지를 사용하여도 됩니다.

【붙임 2】

평가위원 보안서약서

본인은 2026년  월  일“장수면 화기교 개체공사 실시설계”공법제안서 평가위원으로서 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 “장수면 화기교 개체공사 실시설계”의 공법을 심사함에 있어 모든 보안사항을 철저히 이행하고, 이해관계자에게서 어떤 부당한 요구를 하거나 금품·향응 등을 제공받지 않으며, 참여업체의 관계자와는 평가가 완료될 때까지 직·간접적으로 개별접촉하지 않겠습니다.

2. 본인은 공법을 심사함에 있어 알게 된 사실을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기시켰을 경우에는 보안 관계 법령에 따라 처벌 받을 것을 서약합니다. 다만「부패방지권익위법」및「공익신고자 보호법」에 근거한 부패행위 신고 및 공익신고의 경우 보안서약을 위반하지 않은 것으로 본다.

3. 본인은 심사과정 중 공정성․성실성․객관성을 위반할 경우 동 기준 및 관계법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

4. 본인은 다음의 경우에 해당되지 않음을 확인합니다.

가. 해당 평가대상 업체에 용역(하도급을 포함한다)·자문·연구 또는 그 밖의 방법으로 관여한 경우

나. 해당 공법의 이행으로 이해당사자(대리관계 포함)가 되는 경우

다. 최근 3년 이내 해당 심사대상 업체에 임직원(사외이사 포함)으로 재직한 경우

라. 최근 1년 이내 해당 지방자치단체의 공법선정과 관련한 평가에 있어 이해관계가 있음에도 회피신청을 하지 아니한 경우

마. 그 밖의 평가대상자와 친·인척관계, 동업관계에 있거나 심의안건과 직접적인 이해관계가 있는 경우

2026.     .      .

서 약 자 : 성 명            (인)

영 주 시 장 귀하

【붙임 3】

개인정보 수집·이용 동의서

영주시는 개인정보 보호법 제15조 및 제18조, 제22조에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용하고자 합니다. 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

❍ 영주시는 다음 목적으로 귀하의 개인정보를 수집합니다.

- 제안서 평가위원 예비명부 작성

❍ 영주시는 법률상 의무이행을 제외하고는 수집목적 외로 제3자에게 제공하지 않습니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

❍ 성명, 성별, 생년월일, 주소, 직업, 전화번호, 전자우편, 학력사항, 경력사항, 자격증보유현황

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

❍ 개인정보는 귀하께서 개인정보 수집·이용에 대해 동의한 날로부터 보유하며, 해당 개인정보는 위원임기 종료 후 관련 법규에 의거 지체 없이 안전하게 파기됩니다.

❍ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 접수일로부터 해당사업 종료시점까지

❍ 타 법령상 의무이행, 민원처리 등에 필요한 경우에는 보존기간을 초과하여 보유·이용될 수 있습니다.

4. 동의거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

❍ 귀하께서는 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우
영주시 제안서평가위원회 위원 후보 대상에서 제외됩니다.

▣ 수집하는 개인정보는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 필요한 정보이며,
제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으나, 수집 동의 거부 시 평가위원 후보자 등록신청에서 제외됩니다. 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

▣ 동의 거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까?

예  □                아니오 □

2026년       월        일

본인      성명 :              (서명 또는 인)

영주시장 귀하