[붙임 1]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

사업명	제3차 인천광역시 서구 평생학습도시 중장기(2027년~2031년) 종합발전계획 수립연구 용역
성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2026.     5.      .

작성자 :                 (인)

인천광역시 서구청장 귀하

[붙임 2]

제안서 평가위원(후보자) 등록 동의 및 보안 각서

본인은 서구청에서 시행하는「제3차 인천광역시 서구 평생학습도시 중장기(2027년~2031년) 종합발전계획 수립 연구 용역」을 위한 제안서 심사 평가위원(후보자)으로 등록함을 동의하며, 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 상기 사업의 공정한 수행을 위해 제안서 평가위원 후보자로서 관련 제반규정을 준수하겠으며, 본인이 제안서 평가위원 후보자로 선정된 사실 및 본 사업과 관련한 직무상 비밀을 절대로 외부에 누설하지 않는다.

2. 본인은 제안서 심사 전에 당해 평가 대상 사업과 관련하여 아래 사항에 해당할 경우 심사를 회피한다.

1) 당해 평가대상과 관련하여 용역, 자문, 연구 등을 수행한 경우

2) 당해 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우

3) 최근 3년 이내에 당해 평가 대상업체에 재직한 경우

4) 그 밖에 공정한 심사를 수행할 수 없다고 판단되는 객관적인 사유가 있는 경우

3. 제안서 평가위원으로 선정될 경우 상기 사업 수행자 선정을 위한 제안업체의 사업계획평가를 함에 있어 공정하게 평가하고 금번 사업계획 평가와 관련한 제반 보안사항에 대해 일체 누설하지 않는다.

4. 제안서 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직‧간접적으로 개별 접촉하지 않겠으며, 이유여하를 불문하고 이해관계자에게 부당한 요구를 하거나 금품‧향응을 제공받지 않겠습니다.

5. 상기 사항을 위반한 경우에는 손해배상 등 모든 민ㆍ형사상 책임을 감수하겠습니다.

2026.     5.     .

평가위원 후보자  :               (인)

인천광역시 서구청장 귀하

[붙임 3]

개인정보 제공 동의서

제안서 평가위원 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일	. . .
본인은「제3차 인천광역시 서구 평생학습도시 중장기(2027년~2031년) 종합발전계획 수립 연구 용역」제안서 평가에 앞서 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2026년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 인천광역시 서구청장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 인천광역시 서구는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰 번호, 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 제안서 평가위원 예비명부 선정 및 자격 적격성 확인 ○ 평가위원 최종 선정 및 위원회 개최 ○ 위원회 참석 시 수당 지급 등 행정 절차 이행 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 제안서 평가위원(후보자) 등록신청서 및 보안각서 - 보존기간 : 5년 - 보존근거 : 공공기록물 관리에 관한 법률 제19조(기록물의 관리 등)
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니요